Reducir los riesgos sistémicos del error humano

Por Brian Hughes, vicepresidente de Sologic
Se presentó una versión de este contenido en la conferencia ASSE “Safety 2010”.

La acción disciplinaria se usa para castigar a quienes toman decisiones que no son congruentes con las normas aceptables y para advertir a otros que no sigan el mismo camino. Muchos líderes no saben qué más hacer. Sin embargo, la disciplina tiene un éxito limitado porque la mayoría de los errores en el lugar de trabajo no son intencionales, son causados ​​por brechas en la atención, el conocimiento, las habilidades o los procedimientos. Cuando una investigación se centra en encontrar a la persona que cometió el error, la solución probablemente se centrará en una acción disciplinaria. Esto tendrá un impacto a largo plazo insignificante en la tasa de error. En cambio, aumentará el riesgo de que se cometan errores en el futuro. También animará a las personas a encubrir errores.

Por el contrario, al proporcionar a las personas una forma más sólida de identificar las causas condicionales, es más probable que se identifiquen soluciones que solucionen el problema de forma permanente y reduzcan el riesgo. Cuando la disciplina se quita de la mesa, el resultado es una mayor participación de quienes tienen conocimiento directo del error.

Resumen de riesgo
En mi experiencia, nada lleva los ánimos al punto de ebullición más rápido que el error humano. No se equivoque (juego de palabras intencionado), la gente ciertamente se equivoca. Y cuando estos errores ocurren en situaciones de alto riesgo, suceden cosas malas. A veces, los investigadores sin experiencia confunden la investigación de un incidente con una acusación. Piensan que su tarea principal es averiguar quién hizo qué o quién no hizo qué. La razón por la que se cometió el error con frecuencia se pierde en la mezcla. La gestión de riesgos a menudo se reduce a volver a capacitar o disciplinar a las personas. Es imperativo examinar por qué persiste el enfoque en el error humano, así como en qué se puede hacer para mejorar la cultura.

Conceptos básicos del riesgo
En muchas disciplinas, el riesgo se entiende como una función de la incertidumbre. Muchos en la industria definen el riesgo como la posibilidad de que el cambio conduzca a un resultado no deseado, mientras que la incertidumbre es una etiqueta más amplia que abarca todas las posibilidades, tanto positivas como negativas.

A continuación, se muestra una ecuación simple para calcular el riesgo:

Riesgo = Probabilidad X Consecuencia

Hay variaciones en esta ecuación. A veces se incluye una variable que acomoda la presencia o ausencia de una barrera que mitigaría consecuencias indeseables. Y debido a que la mayor parte del tiempo un grupo estima la probabilidad y la consecuencia, los resultados pueden ser muy subjetivos. Aún así, muchos encuentran valioso pasar por el ejercicio de puntuación.

Sin embargo, no todo el mundo equipara el riesgo con la posibilidad de un resultado negativo. En el mundo financiero, el riesgo no es un subcomponente de la incertidumbre, son uno y el mismo. Los analistas financieros ven el riesgo como la posibilidad de que el precio futuro de un activo sea algo diferente de lo esperado. La volatilidad de los precios, medida estadísticamente, proporciona una medida del riesgo. En el mundo del analista financiero, el riesgo incluye el potencial de resultados positivos y negativos, no solo los negativos, de ahí la noción de una compensación entre riesgo y rendimiento. Para obtener grandes beneficios en poco tiempo, el inversor debe asumir grandes riesgos. Por supuesto, otra posibilidad es la realización de grandes pérdidas.

El análisis financiero requiere que el riesgo se mida como una combinación de dos componentes: riesgo sistémico y riesgo no sistémico. El riesgo sistémico es el riesgo asociado con el entorno empresarial, que comparten todas las demás empresas del mismo sector. Por ejemplo, todos los fabricantes de automóviles comparten el mismo componente de riesgo sistémico. Así que todos están sujetos a los altibajos de la industria automotriz. El riesgo no sistémico es el riesgo asociado con cualquier empresa de automóviles individual. Cada empresa individual tiene factores de riesgo que la diferencian de sus competidores. Este riesgo individual es el componente de riesgo no sistémico.

La distinción clave es que las personas en cualquier entorno tienen cierto grado de control sobre su riesgo no sistémico (sus elecciones y acciones). Sin embargo, no pueden hacer nada para reducir el piso de riesgo sistémico del medio ambiente. Ambos tipos de riesgo se combinan para igualar el riesgo total al que está sujeto cualquier individuo.

Papel del error humano en un evento
El comportamiento humano es a menudo el foco solitario de la investigación de un incidente. ¿Qué hizo (o no hizo) alguien que fue el principal contribuyente al resultado del evento? Muchas recomendaciones de soluciones intentan controlar el comportamiento humano de una forma u otra. La acción disciplinaria, el castigo, es una de las favoritas. Otras recomendaciones, como redactar mejores procedimientos, enviar personas a capacitación adicional e implementar las mejores prácticas laborales, son acciones comunes. Si bien algunas de estas soluciones pueden ser buenos puntos de partida, se puede hacer más. Estas soluciones abordan solo los componentes de riesgo no sistémico de un evento, no el riesgo ambiental sistémico. ¿Por qué no concentrarse en bajar el piso de riesgo sistémico a un nivel más bajo? Hacerlo sometería a todas las personas a un nivel de riesgo más bajo, independientemente de los comportamientos individuales.

Una razón por la que esto no sucede con más frecuencia es que los tomadores de decisiones a menudo carecen de la información necesaria para identificar los riesgos sistémicos. A veces, esto se debe a que la información se presenta de tal manera que no es coherente con una estrategia para reducir el riesgo y, sin embargo, proporciona un retorno de la inversión aceptable. Una investigación exhaustiva del incidente, que incluye un buen análisis causal, proporciona a los responsables de la toma de decisiones una información mucho mejor.

La acción disciplinaria aumenta el riesgo
El objetivo de la investigación de un incidente es mitigar el riesgo de que vuelva a ocurrir en el futuro. Sin embargo, con demasiada frecuencia, la investigación de un incidente conduce a una acción disciplinaria como solución principal. En algunos casos, la acción disciplinaria está absolutamente justificada.

• Una prueba de fuego fácil para determinar cuándo una acción disciplinaria es apropiada es simplemente revisar si se repite: ¿la acción disciplinaria tuvo un impacto en la recurrencia futura del problema? Si es así, entonces debe tener causas controladas en algún nivel. Pero eso es solo una parte de la prueba.

• También se debe responder otra pregunta. Esta pregunta es: “¿La acción disciplinaria causó problemas adicionales?” Esto es más difícil de evaluar.

Como se indicó en la sección inicial, en la mayoría de los casos, la acción disciplinaria tiene, en el mejor de los casos, un impacto nulo sobre el riesgo de recurrencia futura. Y, dependiendo de a quién le pregunte, definitivamente causa problemas adicionales. Generalmente es una reacción burda a un evento que consta de muchos matices. Desde la perspectiva de un analista experimentado, generalmente representa una rendición a los límites del tiempo, técnicas obsoletas y procesos de pensamiento obsoletos.

Algunos de los problemas que comparten la acción disciplinaria como causa incluyen:

– Estrés en la población laboral. La gente pasa tiempo “esperando que caiga el zapato”. Cuestionan quién se va a meter en problemas. También cuestionan el alcance de la disciplina. Como un episodio de “American Idol” en el que todos son participantes, el suspenso que conduce al resultado impregna su conciencia hasta que se toma la decisión.

– Desacuerdo con el resultado. Si los empleados no están de acuerdo con el resultado, no lo dejarán pasar. Una injusticia percibida no tiene un plazo de prescripción. Se modifica y se repite, tanto interna como externamente.

– Miedo a futuros errores. Si los empleados temen acciones punitivas como resultado de errores, tendrán miedo de cometer errores. Algunos pueden ver esto como un resultado positivo: si los empleados tienen miedo de cometer errores, esto hará que los cometan menos. Suele ocurrir lo contrario.

– Cerrando filas. Cuando ocurren errores en el futuro, la anticipación de una acción disciplinaria hace que los empleados cierren filas. Esto significa que los cuasi accidentes potencialmente importantes no se informan y los detalles causales importantes permanecen ocultos por temor a que la información se use en contra de alguien.

Todos estos son efectos, pero los efectos también son causas. Cuando combina “estrés en la población de empleados”, “desacuerdo con acciones anteriores”, “miedo a errores futuros” y “cerrando filas”, el resultado suele ser un aumento neto del riesgo de errores futuros.

Conclusión
A veces, la acción disciplinaria es apropiada. Algunas empresas hacen un gran trabajo al evaluar si la disciplina es un curso de acción aceptable. Siemens Energy, por ejemplo, utiliza un árbol de decisiones basado en el modelo de culpabilidad de James Reason. Pero al igual que una cirugía invasiva, incluso una acción disciplinaria adecuada puede resultar en consecuencias no deseadas. ¿La comida para llevar? Use la acción disciplinaria con moderación, o arriesgarse a verse contribuyendo al camino de la causa de problemas futuros.

El uso de una metodología de análisis causal eficaz para analizar eventos importantes proporciona al equipo muchas causas entre las que elegir al realizar una lluvia de ideas sobre soluciones específicas. Las mejores soluciones controlan los factores ambientales que contribuyen al error humano.

Los automóviles en estos días son excelentes ejemplos de controles condicionales. Características como sensores que reducen la velocidad de cierre cuando se acerca a otro automóvil, pitidos que detectan cuando está a punto de golpear algo al retroceder, cámaras de visión trasera, espejos con calefacción, emisores de limpiaparabrisas y la lista continúa.

Todos estos son cambios en el entorno condicional para reducir el riesgo de errores o para atraparlos y mitigar sus consecuencias. Por supuesto, los costos son mayores, pero creo que los resultados muestran que los beneficios valen la pena la inversión.

REDUCIR LOS RIESGOS SISTÉMICOS DE ERROR HUMANO
Cuando la causa de un problema se identifica como un error humano y la acción disciplinaria es la solución elegida, realmente no mejora la tasa de error a largo plazo, sino que aumenta el riesgo y los intentos de encubrimiento. Al proporcionar a las personas una forma más sólida de identificar las causas condicionales, es más probable que se identifiquen soluciones que solucionen el problema de forma permanente y reduzcan el riesgo.